LEUKEMIA

LEUKEMIA

A.    Pengertian

Leukemia adalah poliferasi sel lekosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang lain dari pada normal, jumlahnya berlebihan dan dapat menyebabkan anemia. Trombisitopeni dan di akhiri dengan kematian. IKA Jilid 1 hal: 465 dalam Huda, Amin Nurarif & Kusuma H.

Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum tulang belakang, mengantikan elemen sumsum tulang normal. Juga terjadi proliferasi di hati, limpa dan nodus limfatikus, serta invasi organ nonhematologis, seperti : Meninges, traktus, gastrointestinal, ginjal, dan kulit.

Leukemia sering diklasifikasikan sesuai jalur sel yang terlibat, seperti limfostik atau mielostik, dan sesuai maturitas sel gans tersebut, seperti akut (sel imatur) atau kronis (sel terdeferensiasi).Penyebanya tidak di ketahui, tetapi cukup banyak bukti adanya pengaruh genetic dan pathogenesis virus.Kerusakan sumsum tulang, akibat panjanan radiasi atau bahan kimia (benzene) dapat menyebabkan leukemia.

B.     Etiologi

Faktor penyebab ALL tidak diketahui, tapi dimungkinkan karena interaksi sejumlah factor berikut ini :

1.         Neoplasia,

2.      Infeksi,

3.      Radiasi,

4.      Keturuanan,

5.      Zat kimia,

6.      Mutasi gen.

C.    Klasifikasi dan Klinis Leukemia

LEUKEMIA AKUT		LEUKEMIA KRONIS
Tipe	Klinis	Tipe	Klinis
LLA	Leukemia limfostik (LLA) dianggap sebagai suatu proliferasi ganas limfoblas. Paling sering terjadi pada anak-anak, dengan laki-laki lebih banyak disbanding perempuan, dan puncak insedeni pada usia 4 tahun. Setelah usia 15 tahun, ALL jarang terjadi.	LLK	Leukemia limfotik kronis (CLL ) cenderung merupakan kelainan ringan yang terutama mengenal individu antara usia 50 sampai 70 tahun.
LMA	Leukemia mielogeneus akut (AML) mengenai sistem sel hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel mieloid; monosit, granulostit ( basofil, neutrofil, eosinofil), eritrosit dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena; insedeni meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Merupakan leukemia nonlimfostik yang paling sering terjadi.	LMK	Leukemia mielogeneus kronis (CML) juga di masukan dalam keganasan sel sistem meiloid. Namun, lebih banyak terdapat sel normal di banding pada bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih tambah ringan. Abnormalitas genetic yang dinamakan kromosom philadeplia ditemukan pada pada 90 sampai 95% klien dengan CML. CML jarang menyerang individu insendenya meningkat sesuai usia.

D.    Patofisiologi

ALL meningkat dari sel batang limfoid tunggal dengan kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan didalam sumsung tulang. Biasanya dijumpai tingkat pengembangan limfoid yang berbeda dalam sumsung tulang, mulai dari yang premature hingga hamper menjadi sel normal.

   Derajat kematangan merupakan petunjuk untuk menjukan atau meramalkan kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi, ditemukan  sel mudah limfoblas dan biasanya dan biasanya terdapat leukositosis, kadang-kadang keukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil sering kali rendah, demikian pula kadar hemogoblin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsung tulang biasanya menunjukan sel-sel blast yang dominan.Pematangan limfosit B dimulai dari sistem sel pluripoten, kemudian sistem sel lomfoid, per-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel plasmasitoid, dan sel plasma.Limfosit T juga berasal dari sistem sel pluripoten, berkembang menjadi sistem sel limfotid, sel timosit imatur, cimmom thymosit, timosit matur, serta menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supersor.

   Peningkatan produksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenomegali.Sakit tulang juga sering dijumpai. Juga timbul serangan pada susunan saraf pusat, yaitu sakit kepalah, muntah-muntah,kejang,dan ganguan penglihatan.

E.        Pemeriksaan Diagnostik

1.         Rontgen dada dan blopsi kelenjer limfa: menunjukkan tingkat kesulitan tertentu.

2.         One marrow biopsy: indikasi 60-90% adalah blast sel dengan precursor eritroid,sel mutur, dan penurunan megakariosit.

F.     Pemeriksaan Laboratorium

1.         Count blood cells:  indikasi normositik anemia normokromik.

2.         Hemoglobin: bisa kurang dari 10 gr%.

3.         Retikulosit:  menurun / rendah.

4.         Jumlah keeping darah :sangat rendah (<50.000/ mm).

5.         White blood cells:> 50.000/ cm dengan peningkatan immatur WBC (kiri ke kanan).

6.         Serun /urine uric acid :meningkat.

7.         Serum zinc: menurun.

G.    Penatalaksanaan

Terapi ALL telah mengalami kemajuan ,sekitar 60 % anak mencapai ketahanan hidup sampai lima tahun. Bentuk terapi pertama adalah kemoterapi dengan kombinasi vincristine, prednisone, daunorubicin, dan spiraginase sebagai terapi awal dilanjutkan dengan kombinasi mercaptopurine,  methotrexate, vincristine, dan prednisone untuk pemeliharaan. Radiasi untuk daerah kranios pinal dan injeksi intrateralotot kemoterapi dapat membantu mencegah kekambuhan pada system saraf pusat.

1.      Acute mylogenous leukemia.

§  Memberikan anthraycline ( idarubicin atau daunorubicin) plus cytrabine.

§  Kombinasi: daunorubicin, vincristine, prednisone, asparaginase.

§  Memberikan transfuse keping darah .

§  Memberikan filgrastim untuk neutropenia.

§  Memberikan antibiotic untuk infeksi.

§  Transplantasi sumsung tulang.

·         Memberikan imunosupersif untuk menghindari penolakan pecangkokan.

2.      Chronic myelogenous leukemia

§  Memberikan signal transduction inhibitor

·         Imatinib

·         Interferon

·         Buslfan

·         Hydroxyurea

3.      Choronic lymphocytic leukemia

§  Memberikan alklating agnesis

·         Cyclophospamide

·         Chlorambucil

4.      Memberikan antienoplastic

§  Vincristine

§  Prednisone

§  Doxorubicin

5.      Monoclonal antibody targeted therapy

§  Alemtuzumab

§  Kombinasi dari fludarabine dan rituxumab

6.      Transfuse jika anemia hemolitik atau pendanrahan

§   Sel darah merah

§  Semua darah

§  Keeping darah

7.      Transplantasi sumsung tulang

8.      Diet tinggi protein

H.    Asuhan Keperawatan

1.         Pengkajian

a.          Identitas / biodata klien 

1.         Nama Pasien                                 : Anak.E

2.         Umur                                             : 4 Tahun

3.         Jenis Kelamin                                : Perempuan

4.         Pekerjaan                                       : -

5.         Pendidikan                                    : TK

6.         Alamat                                          : Pumpungan

7.         Agama                                           : Islam

8.         Tanggal masuk Rumah Sakit        : 02/02/2010 Pukul 09.30 WIT

9.         Tanggal Pengkajian                       : 08/02/2010 Pukul 09.30 WIT

10.     No. Registrasi                               : 007675

11.     Diagnosa Medis                            : Leukemia

12.     Rumah Sakit                                 : R.S.U A

13.     Ruangan                                        : R.A  (Ruangan Anak)

Keluarga :

1.         Nama                                             : Tn. U

2.         Jenis Kelamin                                : Laki-laki

3.         Hubungan dengan klien                : Ayah

4.         Pekerjaan                                       : Wiraswasta

5.         Alamat                                          : Rumah Tiga

6.         Agama                                           : Islam

b.      Keluhan Utama

Pada anak-anak prasekolah keluhan yang muncul tiba-tiba adalah demam, lesu, nafsu makan berkurang (anemia), dan kencendrungan terjadi pendarahan.

c.       Riwayat Kesehatan

1.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien sering mengalami Pilek tidak sembuh-sembuh, pucat, lesu, mudah terstimulasi, demam dan anorexia, berat badan menurun, ptechiae, memar tanpa sebab, nyeri pada tulang dan persendian, nyeri abdomen

2.      Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada penderita ALL sering ditemukan riwayat keluarga yang terpapar oleh bahan kimia (benzene dan arsen); infeksi virus (Epstein barr, HTLV-1); Kelainan kromosom dan pengurangan obat-obatan seperti phenylbutazone dan chlorampphenicol; serta teerdapat radiasi maupun kemoterapi.

3.      Psikososial

Merasa kehilangan kemampuan dan harapan, cemas terhadap lingkungan baru, serta kehilangan teman.

Depresi mengingkari,kecemasan,takut,cepat terangsang,perubahan mood, dan tampak bingung.

d.      Pemeriksaan Fisik

1.      B1(Breathing)         

Anak mudah mengalami kelelahan serta sesak saat beraktivitas ringan.dapat ditemukan adanya dispnea, takipnea, batuk,crackles, ronki, dan penurunan suaranan suara napas.

2.   B2 ( Bleeding )

Penderita ALL mudah mengalami pendarahan spontan yang tidak terkontrol dengan trauma minimal, gangguan visual akibat perdarahan retina,demam,lebam,purpura,perdarahan gusi, dan epistaksi. Keluhan berdebar, takikardi, suara murmur jantung, kulit dan makosa pucat, deficit saraf cranial, terkadang ada pendarahan serebral.

3.      B3(Brain)

 Keluhan nyeri abdominal, sakit kepala , nyeri persedian, dada terasa lemas, kram pada otot, meringis, kelemahan, dan hanya berpusat pada diri sendiri.

a.       Neurosensori

Perunan kemampuan koordinasi, perubahan mood, bingung, disorientasi, kehilangan konsentrasi, pusing, kesemutan, terlinga berdenging, dan hehilangan rasa (baal).

b.      Pola kognitif dan pesepsi

Anak penderita ALL sering ditemukan mengalami penurunan kesadaran (somnolen),iritabilitas otot sering kejang,ada keluhan sakit kepala, serta disorientasi karena sel darah putih yang abnormal berinfiltrasi ke susunan saraf pusat.

c.       Pola mekanisme koping dan stress

Anak berada dalam kondisi yang lemah dengan pertahanan tubuh yang sangat rendah.dalaqm pengkajian dapat ditemukan adanya depresi, penarikan diri, cemas, takut, marah, dan iritabilitas juga ditemukan perubahan suasana hati dan bingung.

4.      B4 (BLander)

Pada inspeksi didapatkan adanya abses perianal serta hematuria.

5.      B5 (Bowel)

Anak sering mengalami penurunan nafsu makan, anorekia, muntah, perubahan sensasi rasa, penurunan berat badan dan gangguan meneian, serta faringitis. Dari pemeriksaan fisik  ditemukan adanya distensi abdomen, penurunan bising usus,pembesaran limpa,pembesaran hepar akibat invasi sel-sel darah putih yang berproliferasi secara abnormal, ikterus, stomatitis, ulserasi oral, dan adanya pembesaran gusi ( bias menjadi indikasi terhadap acute monolytic leukemia).

a.       Pola Eliminasi

Anak kadang mengalami diare, penegangan pada perineal, nyeri abdomen , serta ditemukan darah segar dan fases berwarna ter, darah dalam urine, serta penurunan urine output.

6.      B6 (BONE)

Berikut ini akan menjelaskan dampak ALL  terhadap pola tidur, pola latihan, dan aktivitas.

a.       PolaTidur dan Istirahat

Anak memperlihatkan penurunan aktivitas dan lebih banyak waktu yang telah di habiskan untuk tidur/istirahat karna mudah mengalami kelelahan.

b.      Pola Latihan

Anak penderita ALL  sering di temukan mengalami penurunan koordinasi dalam pergerakan, keluhan nyeri pada sendi atau tulang. Anak sering dalam keadaan umum lemah, rewel, dan ketidakmampuan melaksanakan aktivitas rutin seperti berpakaian, mandi, makan, dan toileting secara mandiri.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan penurunan tonus otot, kesadaran somnolen, keluhan jantung berdebar-debar (palpitasi), adanya murmur , kulit pucat, membrane mukosa pucat, serta penurunan fungsi saraf kranial dengan atau disertai tanda-tanda pendarahan serebral.

c.       Aktivitas

Lesu, lemah, terasa payah, merasa tidak kuat melakukan aktivitas sehari-hari kontraksi, otot lemah, klien ingin tidur terus, dan tampak bingung.

2.         Diagnosa Keperawatan

a.       Actual/resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan perubahan maturitas sel darah merah, meningkatkan jumlah limfosit imatur,dan imuno supresi.

b.      Aktual/resiko tinggi terhadap penurunan volume cairan yang berhubungan dengan pengeluaran berlebihan seperti muntah, perdarahan , diare , dan penurunan intake cairan.

c.       Nyeri akut yang berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian agen antileukemia.

d.      Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan, penurunan sumber energy, peningkatan laju metabolic akibat produksi leukosit  yang berlebihan, serta ketidakseimbangan suplai oksigen kebutuhan.

e.       Koping individu atau keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran dari  yang salah, dan perubahan peran.

f.       Kecemasan individu dan keluarga yang berhubungan dengan prognosis penyakit.

3.         Intervensi

Rencana intervensi pada pasien ini, bertujuan agar klien tidak mengalami infeksi ,syok hipovolemiteratasi, tidak ada nyeri, dan peningkatannya kemampuan teraktivitas.

a.       Actual/risiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan perubahan maturitas sel. Rencana intervensi pada pasien ini, bertujuan agar klien tidak mengalami infeksi, syok hipovolemiteratasi, tidak ada nyeri dan meningkatnya kemampuan teraktivitas.

Tujuan dalamwaktu 1 x 24 jam tidak terjadi infeksi.

Kriteria: klien dan keluarga mampu mengindentifikasi factor risiko yang dapat dikurangi serta mampu menyebutkan tanda dan gejala dini infeksi.

INTERVENSI	RASIONAL
Kaji dan jetak factor yang meningkatkanrisikoinfeksi.	Menjadi data dasarmeminimalkanrisikoinfeksi.
Lakukantindakanuntukmencegahpemanjanganpadasumberyangberisiko. ·         Pertahananisolasiprotektifsesuaikebijakaninstitusional ·         Pertahananteknikmencaritangan. ·         berihigiene yang baik. ·         Batasipengunjung. ·         Gunakan protocol rawatmulut.	Kewaspadaanmeminimalkanpemajananklienterhadapbakteri,virus,dan pathogen jamur.baikindogenmaupuneksogen.
Laporkanbilaadaperubahantanda vital.	Perubahantanda – tanda vital merupakantandadiniterjadinyasepsis ,terutamabilaterjadipeningkatansuhutubuh.
Jelaskan alas an kawaspadaandanpatangan	Pengertiankliendaoatmemperbaikikepatuhandanmengurangi factor risiko
Yakinkan klien dan keluarganya bahwa peningkatan kerentanan pada infeksi hanya sementara.	Granulositopenia dapat menetap 6-12 minggu. Pengertian tentang sifat sementara granulositopenia dapat membantu mencegah kecemasan klien dan keluarganya.
Minimalkan prosedur invasif.	Prosedur tertentu dapat menyebabkan trauma jaringan, meningkatkan keruntutan infeksi.
Dapatkan kultur sputum, urine, diare, darah, dan sekresi tubuh abnormal sesuai anjuran.	Kultur dapat mengonfirmasikan infeksi dan mengidentifikasi organisme penyebab.

b.      Aktual/resiko tinggi penurunan volume cairan, hipovolemi dan syok yang berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebih sekunder dari diare, muntah-muntah, perdarahan dan diaphoresis.

Tujuan dalam waktu 1 x 24 jam gangguan volume dan syok hipovolemi teratasi.

Kriteria klien tidak mengeluh pusing, membran mukosa lembap, turger kulit normal, tanda-tanda vital dalam batas normal, CRT <3 detik, urine >600 ml/hari, Laboratorium, nilai hematocrit dan protein serum meningkat, BUN/kreatinin menurun.

INTERVENSI	RASIONAL
Pantau status cairan (turgor kulit, membran mukosa, dan keluaran urine)	Jumlah dan tipe cairan mengganti ditentukan dari keadaan status cairan. Penurunan volume cairan mengakibatkan menurunnya produksi urine, pemantauan yang ketat pada produksi urine <300 ml/hari merupakan tanda-tanda terjadinya syok kardiogenik.
Kaji sumber-sumber kehilangan cairan.	Kehilangan cairan bisa berasal dari faktor ginjal dan di luar ginjal. Penyakit  yang mendasari terjadinya kekurangan volume cairan ini juga harus diatasi. Perdarahan harus dikendalikan. Muntah dapat diatasi dengan obat-obat antiemetik dan diare dengan antidiare.
Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan.	Hipotensi dapat terjadi pada hipovelemi yang memberikan manifestasi sudah terlibatnya sistem kardiovaskular untuk melakukan kompensasi mempertahankan tekanan darah
Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaphoresis secara teratur.	Mengetahui adanya pengaruh adanya peningkatan tahanan perifer.
Timbang berat badan setiap hari.	Sebagai ukuran keadekuatan volume cairan. Intake yang lebih besar dari output dapat diindikasikan menjadi renal obstruksi.
Pantau frekuensi jantung dan irama.	Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia.
Kolaborasi ·         Pertahankan pemberian cairan secara intravena	Jalur yang paten penting untuk pemberian cairan cepat dan memudahkan perawat dalam melaksanakan kontrol intake dan output cairan.
·         Pemberian kortikosteroid.	Efek kortikosteroid yang menahan cairan dapat menurunkan bertambahnya cairan yang keluar.
·         Monitor hasil pemeriksaan diagnostik; platelet, Hb/Hct, dan bekuan darah.	Bila platelet <20.000/mm (akibat pengaruh sekunder obat neoplastic), klien cenderung mengalami perdarahan. Penurunan Hb/Hct berindikasi terhadap perdarahan.

c.       Nyeri akut yang berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian agen antileukimia, peningkatan produksi asam laktat jaringan lokal.

Tujuan dalam waktu 1 x 24  jam terdapat penurunan respons nyeri.

Kriteria : secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri, secara obyektif didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, wajah rileks, dan tidak terjadi penurunan perfusi pariferi.

INTERVENSI	RASIONAL
Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, serta lama dan penyebarannya.	Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.
Lakukan manajemen nyeri keperawatan; 1. Atur posisi fisiologis.	Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami nyeri sekunder dan iskemia.
2. Istirahatkan klien.	Istirahat menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer sehingga akan menurunkan deman oksigen jaringan.
3. Manajemen lingkungan:lingkungan tenang dan batasi pengunjung.	Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal san pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan.
4. Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam.	Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan.
5. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.	Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunka stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkefeliang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirim ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri.
6. Lakukan manajemen sentuhan.	Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri dan menurunkan sensasi nyeri.
Kolaborasi pemberian terapi ·         Analgetik	Digunakan untuk mengurangi nyeri sehubungan dengan hematoma otot yang besar dan perdarahan sendi analgetika oran non-oploid di berika untuk menghindari ketergantungan terhadap narkotika pada nyeri kronis.
·         Kemoterapi	Bentuk terapi utama adalah kemoterapi dengan kombinasi vincristine, prednisone, daunorubicin, dan asperaginase untuk terapi awal dan dilanjutkan dengan kombinasi mercaptopurine, methotrexate, vincristine, dan prednisone untuk pemliharaan.
·         Radiasi	Radiasi untuk daerah kraniospinal dan injeksi intratekal obat kemoterapi dapat membantu mencegah kekambuhan pada sistem saraf pusat.

d.      Introleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan, penurunan sumber energi, peningkatan laju metabolik akibat produksi leokosit yang berlebihan , ketidak seimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan.

Tujuan: aktivitas klien sehari-hari klien terpenuhi dari menigkatnya kemampuan beraktivitas.

Kriteria.Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat, terutama mobilisasi di tempat tidur.

INTERVENSI	RASIONAL
CaTat frekuensi dan irama jantung, serta perubahan tekanan darah selama dan sesudah aktivitas.	Respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardium.
Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat.	Menurunkan kerja miokardium/konsumsi oksigen.
Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdomen, misalnya mengejan saat defekasi.	Dengan mengejan dapat mengakibatkan brikardi, menurunkan curah jantung, dan takikardi serta peningkatan TB.
Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat akivitas, contoh bangun dari kursi bila tak ada nyeri, ambulasi, dan istirahat 1 jam setelah makan.	Aktivitas yang mau memberikan control jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan.
Pertahankan klien tirah baring sementara sakit akut.	Untuk mengurangi beban jantung.
Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis.	Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu aliran vena balik.
Evaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi.	Untuk mengetahui fungsi jantung, bila di kaitkan dengan aktivitas
Berikan waktu istirahat di antara waktu aktivitas	Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung.
Selama aktivitas kaji FKG,dispenea,sianosis,kerja dan frekuensi napas serta keluhan subyektif	Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.

e.       Koping individu atau kelurga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis  penyakit,gambari diri yang salah perubahan peran

Tujuan:dalam waktu 1x24 jam klien atau keluarga mampu mengembangkan koping yang positif

Kriteria:klien kooperatif  pada setiap intervensi keperawatan,mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi,mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi,mengakui dan menggabungkan perubahan kedalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

INTEVENSI	RASIONAL
Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derjat ketidakmampuan.	Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.
Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada klien.	Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri,sedangkan yang lain mempunyai kesulitan membandingkan mengenal dan mengatur kekurangan.
Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaan,termasuk permusuhan dan kemarahan.	Menunjukkan penerimaan, membantu klien untuk mengenal dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut.
Catat ketika klien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian.	Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh juga kemampuan yang menunjukkkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional.
Berikan informasi status kesehatan pada klien dan keluarga.	Klien dengan hemofilia sering memerlukan bantuan dalam menghadapi kondisi kronis,keterbatasan ruang kehidupan dan kenyataan bahwa kondisi tersebut merupakan penyakit yang akan di turunkan ke generasi berikutnya.
Dukung mekanisme koping efektif.	Sejak masa kanak-kanak,klien dibantu menerima dirinya sendiri dan penyakitnya serta mengidentifikasi aspek positif dari kehidupan mereka.mereka harus di dorong untuk merasa bararti dan tetap mandiri dengan mencegah trauma yang dapat menyebabkan episode perdarahan akut dan mengganggu kegiatan normal.
Hindari faktor peningkatan stres emosional.	Perawat harus mengetahui pengaruh stres tersebut secara profesional dan personal serta menggali semua sumber dukungan untuk mereka sendiri begitu juga untuk klien dan keluarganya.
Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan.	Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.
Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya.	Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mengaruhi proses rehabilitasi.
Dukung perilaku atau uasaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.	Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang.
Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan klien,tongkat,alat bantu jalan,dan tas panjang untuk kateter.	Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan social.
Pantau gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi,lethargi,dan menarik diri.	Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke dimana memerlukan intervesi dan evaluasi lebih lanjut.
Kolaborasi:rujuk pada ahli neuropsikologi dnan konseling bila indikasi.	Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan.

f.       Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian,ancaman,atau perubahan kesehatan

Tujuan:dalam waktu 1x24 jam kecemasan klien berkurang.

Kriteria:kien mengatakan kecemasan berkurang mengenai perasaannya,dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhinya,kooperatif terhadap tindakan,wahjah rileks.

INTERVENSI	RASIONAL
Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan,dampingi klien,dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.	Reaksi  verbal /nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi,marah dan gelisah.
Hindari konfrontasi.	Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah,menurunkan kerja sama,dan mungkin memperlambat kesembuhan.
Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan,beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.	Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.
Tingkatkan kontrol sensasi pasien klien.	Kontrol sensasi klien(dalam menurunkan ketakutan)dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien,menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping(pertahanan diri),yang positif,membantu latihan relaksasidan teknik-teknik pengalihan,serta memberikan respon balik yang positif.
Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan akitivitas yang diharapkan.	Orientasi dapat menurunkan kecemasan.
Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya.	Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat.	Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan,menghilangkan cemas,dan perilaku adaptasi Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien melayani aktivitas serta pengalihan (misalnyamembaca)akan menurunkan perasaan terisolasi.
Kolaborasi: berikan anti cemas sesuai indikasi	Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

                                                                                                     

4.         Implementasi

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah dibuat untuk mencapai hasil yang efektif.Dalam pelaksanaan implementasi keperawatan, penguasaan keterampilan dan pengetahuan harus dimiliki oleh setiap perawat sehingga pelayanan yang diberikan baik mutunya.Dengan demikian tujuan dari rencana yang telah ditentukan dapat tercapai (Wong. D.L.2004:hal.331).

5.         Evaluasi

Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencana keperawatan untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien. Menurut Wong. D.L, (2004 hal 596-610) hasil yang diharapkan pada klien dengan leukemia adalah :

a.       Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

b.      Berpartisipasi dalam aktifitas sehari-sehari sesuai tingkat kemampuan, adanya laporan peningkatan toleransi aktifitas.

c.       Anak tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan.

d.      Anak menyerap makanan dan cairan, anak tidak mengalami mual dan muntah

e.       Membran mukosa tetap utuh, ulkus menunjukkan tidak adanya rasa tidak nyaman

f.       Masukan nutrisi adekuat

g.      Anak beristirahat dengan tenang, tidak melaporkan dan atau menunjukkan bukti-bukti ketidaknyamanan, tidak mengeluhkan perasaan tidak nyaman.

h.      Kulit tetap bersih dan utuh

i.        Anak mengungkapkan masalah yang berkaitan dengan kerontokan rambut, anak membantu menentukan metode untuk mengurangi efek kerontokan rambut dan menerapkan metode ini dan anak tampak bersih, rapi, dan berpakaian menarik.

j.        Anak dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang prosedur, keluarga menunjukkan pengetahuan tentang penyakit anak dan tindakannya. Keluarga mengekspresikan perasaan serta kekhawatirannya dan meluangkan waktu bersama anak.

k.      Keluarga tetap terbuka untuk konseling dan kontak keperawatan, keluarga dan anak mendiskusikan rasa takut, kekhawatiran, kebutuhan dan keinginan mereka pada tahap terminal, pasien dan keluarga mendapat dukungan yang adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

Digiulio M, Jackson D.Keperawatan Medical Bedah. Rapha publishing.Edisi 1. 2014.

Huda A.N, Kusuma H. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA.MediAction Publishing.Edisi Revisi Jilid 2. 2013.

Muttaqin A. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular dan Hematologi. Salemba Medika. 2012.